Resumé Probiotika

Die menschliche Gesundheit wird nicht nur von unseren Organen und Zellen bestimmt, sondern sie steht auch in engem Zusammenhang mit den Mikroorganismen, die in und auf unserem Körper leben. Der Mensch hat sich zusammen mit diesen Mikroben entwickelt, und die gegenseitige Verflechtung ist so stark, dass man manchmal von einem 'Holobionten'* spricht.(1) Eine Gemeinschaft von Mikroorganismen wird in ihrer Gesamtheit als 'Mikrobiota' bezeichnet und umfasst Bakterien, Pilze, Hefen, Protisten* und andere Mikroorganismen.(2) Darüber hinaus wird der Begriff 'Mikrobiom' verwendet, der die Mikrobiota und das sogenannte 'theatre of activity' (Aktionsfeld) umfasst, in dem sie sich befindet, einschließlich der mikrobiellen Stoffwechselprodukte, Gene, Lipide, Proteine und der Umgebung.(2)

Der Mensch hat mehrere Mikrobiome: auf der Haut, im Mund, in der Lunge und im Darm, wobei Letzteres das mit Abstand bekannteste und am besten erforschte menschliche Mikrobiom ist.(3) Dass das Darmmikrobiom eine so große Rolle für die menschliche Gesundheit spielt, ist nicht verwunderlich, wenn man bedenkt, dass ein Mensch etwa 1,3-mal so viele Bakterienzellen wie menschliche Zellen mit sich trägt, von denen sich die meisten im (Dick-)Darm befinden.(3) Insgesamt besitzen diese Bakterien zig Millionen verschiedener Gene, etwa tausendmal mehr als die Anzahl der menschlichen Gene.(4)

Nach jahrzehntelanger wissenschaftlicher Forschung ist klar, dass ein gestörtes Mikrobiom, auch Dysbiose genannt, mit einer Vielzahl von Krankheiten assoziiert ist, so z. B. mit entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), dem Reizdarmsyndrom, (rezidivierenden) Infektionen mit Clostridioides difficile (früher Clostridium difficile), Darmkrebs, Allergien/Atopie, Zöliakie, Typ-1- und Typ-2-Diabetes, Fettleibigkeit, Depressionen, Autismus, neurodegenerativen Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen wie Multiple Sklerose oder rheumatoide Arthritis.(5-7) Kurz gesagt, ein gestörtes Mikrobiom kann bei vielen Krankheiten eine Rolle spielen und es lohnt sich daher, es zu verbessern. Eine Möglichkeit, dies zu tun, ist die Einnahme von Probiotika. 

* Siehe Erläuterung der Begriffe.

Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die, wenn sie in ausreichender Menge verabreicht werden, für den Wirt einen gesundheitlichen Nutzen haben.(8) Der letzte Satzteil in dieser Definition ist wichtig, weil er darauf hinweist, dass mit Probiotika nicht irgendeine Form von lebenden Mikroorganismen gemeint ist. Die lebenden Bakterien in Joghurt oder Sauerkraut zum Beispiel fallen nicht unter diese Definition. Es ist nämlich nicht erwiesen, dass diese einen gesundheitlichen Nutzen für den Wirt haben. Aber trotz dieser Verschärfung ist die Definition von Probiotika immer noch sehr weit gefasst. Es ist ähnlich wie bei Begriffen wie 'Schmerzmittel' und ' Medikamente', bei denen klar ist, dass nicht jedes Schmerzmittel oder Medikament gleich wirkt. Dessen sollte man sich bewusst sein, denn viele Menschen, denen Probiotika empfohlen werden, denken, dass alle Probiotika gleich sind. In der Praxis kommt es häufig vor, dass ein Klient nach einer erfolglosen Erfahrung mit Probiotika denkt, dass kein Probiotikum helfen wird. Bei Medikamenten wird man wohl kaum auf diesen Gedanken kommen: Niemand behauptet, dass Medikamente im Allgemeinen nicht wirken, nur weil eine bestimmte Art nicht wirksam war.

Wirkungen sind stammspezifisch
Das eine Probiotikum ist also nicht gleichbedeutend mit dem anderen. Obwohl einige Eigenschaften wie die Produktion von Milchsäure bei fast allen probiotischen Mikroben zu finden sind, hängen andere Eigenschaften stark von dem jeweiligen Stamm ab.(8) Folglich sind die Wirkungen von Probiotika stammspezifisch, und umgekehrt sind die Wirkungen eines bestimmten Stammes krankheitsspezifisch: Nicht jeder Stamm zeigt bei jeder Krankheit eine Wirkung.(9) Es reicht also nicht aus, nur auf den Namen der Bakterienart zu achten (z. B. Lactobacillus acidophilus), sondern es ist auch wichtig, die spezifische Stammbezeichnung (z. B. LA-5) zu beachten (siehe Abbildung 1).(10,11)


Abbildung 1: Die Namensstruktur von Probiotika. Die Bezeichnung ‘Lactobacillus acidophilus’ bezieht sich nur auf die Bakterienart und ist nicht spezifisch genug. Das ist in etwa so, als würde man in einer Zoohandlung nach der Tierart Canis lupus (Hund) fragen. Wenn man einen Dackel und keine Bulldogge haben möchte (beide Rassen fallen unter die (Unter-) Art Canis lupus familiaris oder Haushund),muss man genauer sein und über die Artbezeichnung hinausgehen.

Da die Wirkungen stammspezifisch sind, ist es bei der Auswahl eines Probiotikums wichtig, dass der betreffende Stamm oder die betreffende Stammkombination untersucht worden ist und eine Wirkung auf das Gesundheitsproblem gezeigt hat, für das das Probiotikum eingesetzt wird.

Single-Strain oder Multi-Strain
Es ist umstritten, ob Präparate, die mehrere Stämme enthalten (Multi-Strain), wirksamer sind als Präparate, die nur einen Stamm enthalten (Single-Strain). Sowohl für Multi-Strain- als auch für Single-Strain-Präparate können Argumente angeführt werden. Die Verwendung von Stammkombinationen kann den Vorteil haben, dass die Stämme synergistische Effekte und ein breiteres Spektrum an Wirkmechanismen aufweisen. Ein möglicher Nachteil ist jedoch, dass sich die Stämme gegenseitig hemmen können.(12) Vergleichende Untersuchungen zeigen, dass es keine eindeutige Antwort gibt. Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit (Review) kam daher zu dem Schluss, dass die Entscheidung für ein Präparat nicht von der Anzahl der Stämme abhängen sollte, sondern von der wissenschaftlichen Begründung für die Wirksamkeit des betreffenden Stammes oder der betreffenden Kombination von Stämmen.(12)

Stämme mit nachgewiesener Wirksamkeit
Es gibt viele Hunderte, vielleicht sogar Tausende von probiotischen Stämmen, aber nicht alle von ihnen sind ausreichend erforscht. Bei der Auswahl eines Präparats empfiehlt es sich daher, auf Stammebene zu prüfen, ob mit dem/den betreffenden Stamm/Stämmen Humanstudien durchgeführt worden sind. In dieser Zusammenfassung werden fünf probiotische Stämme vorgestellt, die ausgiebig untersucht worden sind: Lacticaseibacillus rhamnosus GG (früher Lactobacillus rhamnosus GG [siehe Kasten], auch bekannt als LGG), Lactobacillus acidophilus LA-5, Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, Lacticaseibacillus rhamnosus GR-1 (früher Lactobacillus rhamnosus GR-1) und Limosilactobacillus reuteri RC-14 (früher Lactobacillus reuteri RC-14).

Die Wirkungen von Probiotika sind also stamm- und indikationsspezifisch. Es ist daher unmöglich, pauschale Aussagen über die Wirkung von Probiotika im Allgemeinen zu treffen. Für jedes gesundheitliche Problem sollten ein oder mehrere probiotische Stämme ausgewählt werden, die sich in der Forschung als für die jeweilige Erkrankung wirksam erwiesen haben. Um eine Vorstellung davon zu geben, bei welchen Gesundheitsproblemen bestimmte Stämme nützlich sein können, ist im Folgenden eine Reihe von Indikationen aufgeführt, bei denen die oben erwähnten fünf Stämme positive Ergebnisse gezeigt haben.

Antibiotika-assoziierte, akute infektiöse und Reise-Diarrhoe
Die verschiedenen Durchfall-Formen gehören zu den Indikationen, die für die Anwendung von Probiotika am meisten untersucht worden sind. Außerdem handelt es sich hier um die seltenen Fälle, bei denen die Wirkungen weniger stammspezifisch sind. Dies geht unter anderem aus Cochrane-Reviews* von randomisierten klinischen Studien (Randomized Clinical Trials, RCTs) hervor, in denen die Wirkung von Probiotika auf die Vorbeugung von Antibiotika-assoziierter Diarrhoe bei Kindern und auf die akute infektiöse Diarrhoe untersucht wurde. Bis auf wenige Ausnahmen zeigten alle probiotischen Präparate Wirkung.(14,15) Das Ausmaß der wissenschaftlichen Evidenz schwankte dabei jedoch je nach Stamm oder Mischung von Stämmen. Einer der am besten untersuchten Stämme ist Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Mehrere Meta-Analysen von RCTs zeigen übereinstimmend, dass LGG sowohl bei Kindern (4x10^68 – 3x10^10 CFU/Tag) als auch bei Erwachsenen (6x10^9 – 1,2x10^11 CFU/Tag) im Hinblick auf die Vorbeugung von Antibiotika-assoziierter Diarrhoe wirksam ist.(16) Darüber hinaus eignet sich LGG gut zur Behandlung von akuter infektiöser Diarrhoe bei Kindern (1x10^9 – 1x10^10 CFU/Tag) und zur Vorbeugung von Reisediarrhoe bei Erwachsenen (2x10^9 CFU/Tag).(17-20) Bei Antibiotika-assoziierter Diarrhoe scheint die beste Wirkung erzielt zu werden, wenn mit LGG kurz vor oder zusammen mit der Antibiotikabehandlung begonnen wird und es mindestens so lange verabreicht wird, wie die Antibiotikabehandlung andauert. In einigen Studien wurden Probiotika für eine weitere Woche verabreicht, aber es ist unklar, ob dies einen Nutzen bringt.(16,21) Auch Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 (BB-12) zeigte in einer RCT (108 CFU/Tag) eine präventive Wirkung auf akute Diarrhoe.(22) Darüber hinaus zeigen RCTs, dass BB-12 in Kombination mit Lactobacillus acidophilus LA-5 (LA-5) (2,5x10^8 – 2x10^10 CFU/Tag je Stamm) den Schweregrad und die Dauer von Antibiotika-assoziierter Diarrhoe reduzieren kann.(23–26) Dies gilt auch für die Kombination aus LGG, BB-12 und LA-5 (2,5x10^9 – 2,5x10^10 CFU/Tag je Stamm).(27,28) Aber auch andere Diarrhoe-Formen können mit speziellen Stämmen behandelt werden. So reduziert die Kombination von BB-12 und LA-5 das Durchfallrisiko bei Krebspatienten, die sich einer Strahlentherapie unterziehen (1,75x10^9 CFU/Tag) oder bei Patienten, die mit Irinotecan behandelt werden und bei denen ein Teil des Dickdarms entfernt wurde (2,7x10^9 CFU/Tag).(29,30)

Reizdarmsyndrom, Bauchschmerzen, Verstopfung, funktionelle Darmprobleme
Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist eine Ansammlung von Symptomen wie Bauchschmerzen, Völlegefühl, Durchfall, Verstopfung oder einem wechselnden Auftreten dieser Symptome, bei denen nach den Rom-IV-Kriterien die Bauchschmerzen im Vordergrund stehen.(31) Beim RDS gibt es Überschneidungen mit anderen Diagnosen wie z. B. funktionellen Bauchschmerzen. Zwei Meta-Analysen von RCTs zum Thema RDS aus dem Jahr 2023 zeigen, dass es beträchtliche Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen verschiedenen Bakterienarten und -stämmen gibt, was wiederum zeigt, dass die Wirkungen stammspezifisch sind.(32,33) Eine Meta-Analyse von RCTs und eine nachfolgende RCT zeigen, dass LGG (2x10^9 – 1x10^10 CFU/Tag) die Bauchschmerzen bei funktionellen Bauchschmerzen wirksam reduziert.(34,35) Darüber hinaus zeigt eine systematische Übersichtsarbeit (Review), dass LGG auch bei Verstopfung wirksam ist.(36) Eine kleine Meta-Analyse aus dem Jahr 2024 bestätigt, dass LGG (3x10^9 – 1x10^10 CFU/Tag) eine positive Wirkung auf Bauchschmerzen bei Kindern mit RDS hat.(37) Zudem zeigte eine RCT mit 1248 Probanden, dass eine Supplementierung mit BB-12 (1x10^9 oder 1x10^10 CFU/Tag) die Stuhlfrequenz bei Menschen mit Verstopfung erhöhen kann.(38)

Säuglingskoliken
BB-12 wurde umfassend bei Babys untersucht und hat sich nicht nur als sicher, sondern auch als wirksam erwiesen, z. B. zur Vorbeugung von akutem Durchfall und Infektionen.(25,39) Eine spezifische Anwendung von BB-12 bei Säuglingen ist die Behandlung von Koliken – heftigen, krampfartigen Schmerzen im Unterleib, die oft zu anhaltendem und untröstlichem Weinen ohne erkennbare Ursache führen. In zwei RCTs wurde festgestellt, dass BB-12 (1x10^9 CFU/Tag über einen Zeitraum von drei oder vier Wochen) im Vergleich zu Placebo zu einer signifikant stärkeren Verringerung der Anzahl und Dauer der Wein-Episoden führte.(40,41) Außerdem verbesserten sich die Schlafdauer der Babys und das körperliche, emotionale und soziale Wohlbefinden und Verhalten der Eltern.

Atopisches Ekzem und Allergien
Da das Darmmikrobiom für das Training und die Funktion des Immunsystems eine wichtige Rolle spielt, wirkt sich das Mikrobiom – und damit auch Probiotika – auf Erkrankungen außerhalb des Darms aus, so z. B. auf mit dem Immunsystem in Zusammenhang stehende Erkrankungen wie Allergien.(42,43) In einigen Studien führte die Einnahme von LGG durch schwangere Frauen im letzten Schwangerschaftsmonat und während einer sechsmonatigen Stillzeit zu weniger Kindern mit atopischem Ekzem, selbst nach vier Jahren.(44,45) Eine weitere Studie, bei der es sich um eine exakte Reproduktion der ersten Studie handelte, konnte diese Ergebnisse jedoch nicht bestätigen.(46) Diese Inkonsistenz hat eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2018 zu dem Schluss geführt, dass LGG keine präventive Wirkung auf das atopische Ekzem hat.(47) Im Gegensatz dazu zeigt eine neuere RCT bei der Behandlung des atopischen Ekzems abermals eine positive Wirkung von LGG (1x10^10 CFU/Tag).(40) Weiterhin zeigt eine Meta-Analyse von fünf RCTs, dass LGG (1x10^7 – 1x10^10 CFU/Tag) die Symptome einer Kuhmilchallergie lindern kann.(48) Eine andere Studie, in der LGG mit BB-12 und LA-5 kombiniert wurde (5x10^10 CFU/Tag für LGG und BB12 und 5x10^9 CFU/Tag für LA-5), zeigt, dass die Verwendung dieser Kombination durch schwangere Frauen das Risiko eines atopischen Ekzems bei ihren Kindern halbierte – ein Effekt, der auch nach sechs Jahren noch zu erkennen war.(49-51) Darüber hinaus reduzierte die Kombination von LGG und BB-12 (1x10^9 CFU/Tag je Stamm) bei Kindern im Alter von etwa einem Jahr das Auftreten von atopischen Ekzemen und Allergien im Vergleich zu einer Placebogruppe.(52) Diese Studien deuten zwar darauf hin, dass diese probiotischen Stämme manchmal wirksam sein können, aber die Ergebnisse sind nicht immer konsistent, so dass hier ein Vorbehalt angebracht ist.

Infektionen der oberen Atemwege
Dank der immunregulatorischen Wirkung des Mikrobioms können spezifische Probiotika dazu beitragen, Atemwegsinfektionen zu verringern. Eine RCT bei Säuglingen, die sechs Monate lang BB-12 (1x10^10 CFU/Tag) erhielten, zeigte, dass sie deutlich weniger Atemwegsinfektionen hatten als die Placebogruppe.(53) Meta-Analysen von RCTs ergaben, dass Kinder, die LGG – ob in Kombination mit anderen Stämmen oder nicht – erhielten (1x10^8 – 1x10^10 CFU/Tag), weniger häufig Atemwegsinfektionen hatten als Kinder in der Placebogruppe.(54,55) Eine spätere RCT, bei der LGG mit BB-12 (2x10^9 CFU/Tag je Stamm) kombiniert wurde, bestätigte diese Abnahme.(56) Interessanterweise verringerte LGG auch bei älteren Menschen in Pflegeheimen virale Atemwegsinfektionen.(57) Darüber hinaus zeigte eine RCT, dass die Anwendung von LGG (1x10^10 oder 2x10^10 CFU/Tag) zu weniger Covid-19-Infektionen und einem milderen Krankheitsverlauf führte.(58)

Typ-2-Diabetes und metabolisches Syndrom
Der Darm und das Mikrobiom spielen eine wichtige Rolle im Stoffwechsel und sind an Stoffwechselstörungen (metabolische Dysfunktion) beteiligt. Systemische niedriggradige Entzündungen und Insulinresistenz sind Schlüsselmechanismen, die einer metabolischen Dysfunktion zugrunde liegen. Das Mikrobiom spielt dabei eine wichtige Rolle.(59,60) Interventionen mit spezifischen probiotischen Stämmen können diese zugrunde liegenden Mechanismen beeinflussen und die Insulinempfindlichkeit verbessern. So zeigte eine RCT, dass eine Supplementierung mit BB-12 und LA-5 (etwa 1,5x10^9 CFU/Tag je Stamm) die Insulinsensitivität, gemessen über HbA1c, den Nüchternblutzucker sowie den Insulinspiegel verbesserte und das LDL-Cholesterin senkte.(61,62) Eine zweite RCT mit der gleichen Dosierung bestätigte diese Wirkungen nicht, zeigte aber eine Verringerung des oxidativen Stresses bei Diabetikern.(63-65) Eine andere RCT, in der BB-12 (unbekannte Dosis) zusammen mit Metformin eingesetzt wurde, zeigte eine bessere Therapietreue und einen stärkeren Rückgang des HbA1c-Wertes.(66) Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ergebnisse für diese Stämme etwas widersprüchlich sind und zusätzliche, bessere Studien erforderlich sind.

* Siehe Erläuterung der Begriffe.

Die oben angeführte Definition für Probiotika besagt, dass es sich um lebende Mikroorganismen handelt, die in ausreichender Menge verabreicht werden müssen, um eine positive Wirkung zu erzielen. Die Dosierung wird als Keimgehalt* oder Anzahl koloniebildende Einheiten* (KBE) angegeben, auf Englisch: 'colony forming units (CFU)'.(10) In der Regel wird dieser Wert auf einer exponentiellen Skala ausgewiesen, wobei die üblichen Tagesdosen zwischen 108 und 1011 CFU liegen.(10) Probiotika werden weltweit häufig angewendet und sind im Allgemeinen sehr sicher.(67-69) Es gibt klinische Studien zur Langzeiteinnahme und abgesehen von theoretischen Risiken wie der langfristigen Beeinflussung des Mikrobioms gibt es keinen Grund, von einer Langzeiteinnahme abzuraten.(70) Es wird jedoch empfohlen, dass Probiotika bei vulnerablen Gruppen wie Frühgeborenen und Menschen mit geschwächtem Immunsystem oder schweren Erkrankungen mit Vorsicht und unter zusätzlichen Monitoring-Maßnahmen eingenommen werden sollten.(70) Der Grund dafür ist, dass diese Bevölkerungsgruppen ein weniger gut funktionierendes Immunsystem haben, das gegenüber mikrobiellen Belastungen weniger resistent ist.(70)

Besondere Bedenken wurden 2021 geäußert, als ein Cochrane-Review ergab, dass Probiotika bei schwangeren Frauen mit starkem Übergewicht oder Diabetes das Risiko einer Präeklampsie zu erhöhen scheinen.(71) Die Belege dafür sind nicht sehr schlüssig, aber sie sind ein Grund für die Empfehlung der International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP), dass Probiotika bei übergewichtigen oder adipösen schwangeren Frauen nur dann eingesetzt werden sollten, wenn ein zusätzliches Monitoring auf Anzeichen von Präeklampsie durchgeführt wird.(70) Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2024 kam übrigens zu dem Schluss, dass die Einnahme von Probiotika durch übergewichtige Schwangere das Risiko einer Präeklampsie nicht erhöht.(72) Die Erkenntnisse machen also Fortschritte, aber um sicherzugehen, ist die oben erwähnte ISAPP-Empfehlung eine gute Orientierungshilfe.

* Siehe Erläuterung der Begriffe.

Cochrane-Review: eine Publikation des Cochrane-Netzwerks, die Ergebnisse ausgewählter Studien zusammenstellt, um eine genauere Aussage über die Wirksamkeit einer Intervention bei einer bestimmten Erkrankung zu treffen.

Holobiont: Multispezies-Gemeinschaft, die durch die Aggregation eines Wirts und seiner symbiotischen Mikrobiome gebildet wird, wobei 'Symbiose' jede langfristige Beziehung zwischen Organismen verschiedener Arten umfasst, ob mutualistisch, kommensal oder parasitär.(73)

Keimgehalt: siehe 'Koloniebildende Einheiten'

Koloniebildende Einheiten: Die Dosierung von Probiotika wird als Anzahl der koloniebildenden Einheiten (KBE) ausgedrückt, auf Englisch: 'colony forming units (CFU)'. Diese wird bestimmt, indem das Material mehrmals verdünnt wird (um eine zählbare Anzahl zu erhalten), dann auf eine Agarplatte gestrichen wird und man anschließend die Anzahl der sich bildenden Kolonien zählt. Die Idee ist, dass jede Kolonie aus etwa einem Bakterium (oder einem Cluster von wenigen Bakterien) entsteht, das sich teilt. Die Kolonien sind mit dem bloßen Auge zu erkennen und können daher ausgezählt werden. Bei dieser Vorgehensweise wird nur die Anzahl der Bakterien gezählt, die sich vermehren können, so dass tote Zellen ausgeschlossen werden.

Protist: ein eukaryotischer, einzelliger Organismus, der nicht zum Reich der Tiere, Pflanzen oder Pilze gehört. Protisten sind keine so genannte 'natürliche Gruppe' (geschlossene Abstammungsgemeinschaft, die auf einen gemeinsamen Vorfahren zurückgeht), werden aber aufgrund ihrer großen Vielfalt oft unter einem Sammelbegriff zusammengefasst. Dazu gehören verschiedene Organismen wie Amöben und Ciliaten (Wimpertierchen). 

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